OEG/BVG/SGB XIV und Therapiekostenübernahme

Ihr Lieben,

ein manchen von euch bekanntes Thema tut sich aktuell bei mir auf, meine Psychotherapie nähert sich dem Ende (Zusatzstunden wurden schon beantragt und gewährt) und ich habe noch lange Therapiebedarf. Meine Therapeutin sprach mich diesbezüglich vor kurzem an.

Insofern würde sie noch mal versuchen zusätzlich zu den Zusatzstunden Stunden zu beantragen, aber ob das klappt? Ich habe erläutert, dass doch eigentlich irgendwann das VA Stunden zahlen müsste.
Nun weiß ich aber, VA = kompliziert + schwierig. Deshalb vorab meine Frage an euch, die diesen steinigen Weg schon gegangen sind, wie habt ihr weitere Therapiestunden über das VA bekommen?
Diese müssten doch hoffentlich nichts mit dem Wahlrecht zu tun haben, oder irre ich mich? Ich meine Behandlung kann doch nicht vom alten oder neuen Recht abhängig sein?

Liebe Grüße
Höhnchen

Ich habe noch keine PT übers VA bekommen. Ich hoffe allerdings, dass mit dem SGB XIV leichter und länger PT durchbekomme.

§ 142 SGB XIV "1) Personen, deren Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das das Bundesversorgungsgesetz ganz oder teilweise für anwendbar erklärt, in der bis zum 31. Dezember 2023 geltenden Fassung bis zum 31. Dezember 2023 bestandskräftig festgestellt sind, erhalten diese Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach dem Gesetz, das das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklärt, in der am 31. Dezember 2023 geltenden Fassung weiter, soweit dieses Kapitel nichts Abweichendes bestimmt."

Nach meiner Rechtsauffassung, sind damit nur die Leistungen, Bezüge, Ansprüche gemeint über die auch ein Antrag bis zum 31.12.2023 gestellt wurde. Aus meiner Sicht ergibt sich das auch aus "diese Leistungen".

Insoweit dürfte auch für Leistungen bei den der Antrag erst ab 2024 gestellt wurde, insbesondere weil sie davor noch nicht benötigt wurden, auch die Regelungen für den Bestandschutz nicht zutreffen.

Wobei es sein kann, da der Anspruch auf Heilbehandlung bereits mit der Anerkennung des OEG gewährt wurde, dass entsprechend § 143 SGB XIV die Leistungen geprüft wird. Hiernach werden die Leistungen nach Kapitel 5 erbracht.

Außnahme: Sie wurden bereits bis 31.12.2023 beantragt, in dem Fall würden sie in dem bewilligten Umfang weiter bezahlt werden.

Sprich hier ist klar geregelt, dass du ggf. Psychotherapie die über den Leistungsumfang der KK hinausgeht, nach Kapitel 5 gewährt werden müsste.

§ 43 Ergänzende Leistungen zur Krankenbehandlung
(1) Geschädigte erhalten für anerkannte Schädigungsfolgen auf Antrag über die Leistungen der Krankenbehandlung nach § 42 hinaus ergänzende Leistungen, wenn diese unter Berücksichtigung der Art und Schwere des Einzelfalls und der besonderen Bedarfe der oder des Geschädigten notwendig sind. Die Krankenkassen sollen der zuständigen Verwaltungsbehörde Fälle mitteilen, in denen die Erbringung einer ergänzenden Leistung der Krankenbehandlung durch die zuständige Verwaltungsbehörde angezeigt ist.

"(2) Ergänzende Leistungen sind insbesondere 1.
besondere psychotherapeutische Leistungen, die a)
über die nach dem Leistungskatalog des Fünften Buches anerkannten Behandlungsverfahren hinausgehen,
b)
die zulässigen Höchstgrenzen der maximalen Stundenzahl für das jeweilige Verfahren und die Behandlungsfrequenz je Woche überschreiten oder
c)
von psychotherapeutisch tätigen Ärztinnen und Ärzten oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Heilpraktikerinnen und Heilpraktikern, die eine Qualifizierung im Bereich der Psychotherapie nachweisen, erbracht werden,"

Problem was ich sehe: Für die Krankenkassen ist spätest, wenn die Stundenzahl ausgeschöpft ist, Schluss. Sie intressiert nicht, ob es angezeigt wäre, dass weitere Psychotherapie erbracht wird.

Aus meiner Erfahrung lehnen sie bereits weit früher ab. Trotzdem hoffe ich , dass es mit dieser Reglung leichter wird, auch noch weitere Psychotherapie zu bekommen.

Für mich stellt sich schon die Frage, woher die Krankenkasse überhaupt weiß, dass die PT schädigungsbedingt benötigt wird. Ein Kreuz wie bei Heilmittel gibt es auch den Antrag für PT nicht.

Hier bedürfte es Regelungen, wie sowas abläuft. Damit die Krankenkasse überhaupt anzeigen könnte, dass du aufgrund der Schädigungsfolgen Psychotherapie bekommst.

Vielleicht kann hier ja noch mal jemand schreiben, wie es bis her abgelaufen ist, damit das Versorgungsamt ggf. die Psychotherapie übernommen hat.

Mich würde auch intressieren, ob jemand Erfahrungen hat, ob das Versorgungsamt PT übernimmt, wenn die diese schädigungsbedingt notwendig, wenn die Krankenkasse abgelehnt hat.

Bin gerade am überlegen wegen "Ansprüche". Der Anspruch auf Heilbehandlungskosten wird im Bescheid aufgeführt. Ansprüche nach z.B. Teilhabeleistungen, leistungen der Kriegsopferfürsorge soweit ich meine nicht. Hier wurde, soweit ich es verstanden habe, immer erst nachdem das Amt davon erfahren hatte, geprüft ob dem Grunde nach ein Anspruch besteht.

@ Höhnchen: Du hattest geschrieben, dass dein Amt festgestellt hat, dass du Schädigungsbedingt EGH bekommst. Somit denke ich hat sie den Anspruch auf EGH festgestellt. Hat sie dies bereits bis zum 31.12.2023 festgestellt oder erst nachdem du den Antrag nach 2024 gestellt hast? Wobei sich eigentlich daraus, wenn das Amt bereits vor dem 31.12.2023 deinen Anspruch auf EGH festgestellt hätte, dies auch dazu geführt haben müsste, dass sie EGH übernehmen müssten.

Hallo Höhnchen,
bei mir ist es ein bisschen her ,da habe ich tatsächlich über VA Therapiestunden erhalten .
Ich habe mir damals auch, wegen Schwierigkeiten mit den Zuzahlungen nach Krankenhausaufenthalten,
vom Amt ein Merkblatt schicken lassen ,wo drauf stand ,dass ich Anerkannt bin und welche Ansprüche ich habe und dieses Schreiben auch an die Krankenkasse schicken lassen .
Und wenn ich mich richtig erinnere , war vom VA die Forderung, dass man die Ablehnung der Std. von der Krankenkasse ihnen zuschickt.
Ich glaube es ging dann über Gutachter der KK die nach Aktenlage geprüft haben usw.
Ich müsste mal in meinen Unterlagen nachschauen.
Lg Vogoge

Ps . Vielleicht auch die Kasse drauf hinweisen ,dass sie die Kosten ja vom VA der Kasse erstattet
werden!!

Vom VA erstattet bekommen!

Ihr lieben,
bei uns ist das seit 1998 kein Problem, Therapie zu bekommen. Damals haber wir einen Antrag gestellt beim VA. Aber nur, weil wir zwar anerkannt waren, aber mit 25 GDS da mal rein gar nichts von hatten.
Also, VA anrufen, sagen, dass eure Therapie ausläuft und wahrscheinlich nicht weiter bewilligt wird. Dann einen Antrag bei der KK stellen, mit dem Hinweis, dass ihr einen GDS habt und in der Therapie Schädigungsfolgen behandelt werden. Das sollte die Therapeutin ebenfalls in ihren Antrag schreiben. Außerdem solltet ihr schreiben, dass ihr euren zuständigen Sachbearbeiter beim VA bereits informiert habt und die Kontaktdaten mitteilen. Die Krankenkasse handhabt das so, (auch jetzt noch, bin auch gerade dabei), dass die den Ablehnungsbescheid für Therapiekostenübernahme dann direkt an euren Sachbearbeiter weiterleitet. Dann geht das alles seinen Weg. Wir haben in den letzten 26 Jahren keine Probleme gehabt, Therapie ewillgt zu bekommen.

So, heute habe ich mich noch mal mit dem BMAS beschäftigt. Auf deren Seite stehen ja doch einige Infos über verschiedene Themen.
Leider weiß ich nur nicht, wie rechtsverbindlich sie sind.

@ logig, ich habe eine Broschüre über Fürsorgeleistungen


vom BMAS im Internet gefunden. Sind EGH - Leistungen fürsorgliche Leistungen? Ich denke ja.

Auf Seite 13 ganz unten steht:

"Die Fürsorgerischen Leistungen der Sozialen Entschädigung sollen den aktuellen Bedarf decken. Ein Bedarf der in der Vergangenheit bestand, wird nicht berücksichtig. Daher werden die Leistungen grundsätzlich nur auf vorherigen Antrag erbracht. Leistungen der Kriegsopferfürsorge sind von Amts wegen zu erbringen, wenn dem Leistungsträger die anspruchsbegründeten Tatsachen bekannt sind."

Ich interpretiere es so, wenn mein VA wusste, dass ich EGH schädigungsbedint erhalte, hätten sie von Amts wegen reagieren müssen. Der Antrag, zwar bei einem anderen Amt, wurde ja schon vor langer Zeit gestellt. In einem Schreiben in dem mir die EGH - Ablehnung erläutert wird, schrieben sie mir, dies im Februar 2024 überprüft haben. Dies ist natürlich zu spät. Aber: Sie hätten es früher prüfen können, da in meiner Akte bereits 2019 oder 2020 stand, dass ich EGH - Leistungen beziehe. Hinzu kommt, dass meine Gutachterin im März 2023 im Gutachten schrieb, dass ich EGH Leistungen zukünftig weiter benötige. Da ist es doch ganz sicher nicht mein Fehler, dass es nicht schneller überprüft wurde.

Mit diesem Wissen wende ich mich nochmal an meine Anwältin, die mich veranlasst hat meine Widerspruch zurückzunehmen. Was für einen Fehler.

Weißt du, ob man sich auf das BMAS rechtssicher beziehen kann?

Mit der Psychotherapie bin ich leider noch nicht vorwärts gekommen, aber ich werde Morgen meinen Brief an das BMAS abschicken. In diesem stelle ich diese Frage.

Beim BMAS handelt es sich um die Meinung des Bundesminsteres für Arbeit und Soziales, diese hat keinen Rechtscharakter. Allerdings sollten sich die Ämter daran halten, ein Richter muss es nicht.

Eigentlich hätte das VA, als sie wussten, dass du EGH Bedarf hast, auch prüfen müssen, ob du diese brauchst bzw. sie zuständig sind. Wenn du dem Versorgungsamt also bereits damals mitgeteilt hast, dass du EGH erhälst, hätten sie tätig werden sollen.

Für dich allerdings erstmal nicht wichtig, da die EGH ja gleich bleibt und sich nur der Träger ändert. Mit dem SGB 14 allerdings keine Einkünfte und Vermögen mehr angerechnet werden.

Ich glaube es bringt wenig, zu überlegen, ob der Antrag bereits vor dem 31.12.2023 ans Versorgungsamt weitergeleitet werden hätte müssen. Es ist nicht geschehen und ich befürchte, darauf wird sich das Amt berufen. Auch eine Rückwirkende Änderung denke ich wird nicht erfolgen, da du nicht beschwer bist (also keinen Nachteil hast). Dagegen müsste wenn das FA EGH vorgehen, dem dann nähmlich die Gelder erstattet werden müssten.

Die Frage stellt sich meines Erachtens hier ob für die EGH überhaupt § 142 SGB XIV (Bestandsfall) gegeben ist und wiederrum § 145 SGB XIV nicht, da du keine EGH bis zum 31.12.2023 bekommen bzw. beantragt hast.

Aus meiner Sicht ist schon § 142 SGB XIV für EGH bei dir nicht gegeben. Hiernach müssen deine Ansprüche nach dem BVG mindestens beantragt wurden sein. In dem Fall würden diese Leistungen ggf. nach § 145 SGB XIV gewährt werden.

Soweit § 142 SGB XIV nicht gegeben ist, müssten meines Erachtens die Leistungen nach den anderen Kapiteln in diesem Fall nach § 66 SGB XIV gewährt werden.

Alles andere würde dazu führen, dass ein Wahlrecht zwingend gemacht werden müsste, weil jeder kann ja z.B. irgendwann schädigungsbedingte andere Leistungen (z.B. Pflege, EGH, Teilhabe, Haushaltshilfe u.ä.) benötigen, die gar nicht bevor sie benötigt werden beantragt werden können.

Es gibt ein Schreiben vom BMAS zu Leistungen nach § 145 SGB XIV. Wobei dies Leistungen umfasst, die bereits zum 31.12.2023 bestanden haben. Hiernach schreibt der BMAS, dass wenn jemand z.B. einen Weiterbewilligungsantrag zu spät stellt, dieser weder nach § 145 SGB XIV Leistungen erhalten kann, noch nach den neuen Kapiteln. Es sei den im Wahrecht. Aus meiner Sicht ergibt sich zweiteres nicht aus dem SGB XIV. Die Leistungen können evtl. lediglich nicht "weiter", sondern eben dann neu wieder ab Antragsdatum gewährt werden.

Doch ich habe einen Nachteil, evtl. muss ich zuzahlen oder mein Vermögen einsetzen. Das wäre ein klarer Nachteil.

Nun beantragt waren sie natürlich schon, nur lange vor meiner Anerkennung und bei einem anderen Amt. Nach deutschem Recht müssten die Ämter dies ab Wissen untereinander klären, wenn ein Amt nicht (mehr) zuständig ist. Anträge können bei jedem Amt abgegeben werden.
Ich glaube ich habe gerade das Pech, dass das VA sich herausredet und das Amt für EGH überlastet ist und sich bisher überhaupt nicht damit befasst, denn lieber bezahlen als noch mehr Arbeit.
An die zuständige Stelle beim Amt für EGH dringe ich nicht durch und bekomme bisher auch keine Ansprechperson benannt. Und sie beantworten keine Mails. Das ist die übliche Abschottung wie sie hier auf allen Ämtern praktiziert wird.